Asthma is still a cause of morbidity and mortality worldwide, although epidemiological trends have changed in the last two decades.¹ In 2021, an estimated 260 million (95% UI 227–298) people were living with asthma globally.² At the same time, age-standardized asthma mortality has declined in many settings, likely reflecting improvements in diagnosis, access to care, and the implementation of asthma control strategies. According to the Global Burden of Disease (GBD) study, the global age-standardized asthma mortality rate decreased from 8.6 per 100,000 in 1990 to 5.96 per 100,000 in 2019.¹ However, these improvements have not occurred uniformly, and asthma mortality remains disproportionately concentrated in low- and middle-income countries, where underdiagnosis and inadequate treatment continue to be major challenges.³

In Latin America, asthma mortality shows marked heterogeneity across countries, with differences not only in asthma prevalence and mortality rates but also in the quality and reliability of death reporting systems. Consequently, published estimates sometimes yield conflicting results depending on the data source used.⁴

The COVID-19 pandemic was a period of notable impact on human health, causing a significant excess mortality worldwide^5,6 and may also have affected asthma mortality through multiple pathways, including disruptions in access to routine care, reduced emergency care utilization, and changes in health-service organization. However, the specific impact of the pandemic on asthma mortality at national and global levels has not been well characterized. Most previous studies on asthma and COVID-19 have focused on whether pre-existing asthma modifies the risk of SARS-CoV-2 infection or severe COVID-19 outcomes, rather than on whether the pandemic period altered mortality from asthma itself.^7,8

The specific impact of COVID-19 on global or national rates of asthma mortality has not been previously assessed. In this study, we aimed to describe the trends in asthma burden in Colombia from 1990 to 2021 using age-standardized rates of prevalence, mortality and DALYs using Jointpoint regression and analyzed the impact of COVID-19 pandemic (2020–2021) on asthma mortality. Updating and analyzing national asthma mortality data is therefore crucial to understanding the current dynamics of the disease and identifying population-level factors that contribute to its persistence.

Data source

Global burden of disease

Data about global burden of asthma (1990-2021) were extracted from the GBD 2021 dataset, using a publicly available resource tool (https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/) managed by the Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) at the University of Washington.⁹ The GBD uses vital registration and surveillance data from the cause of death database, literature reviews, survey data, and some national claims data to model morbidity and mortality, obtain age-standardized values and make rates comparable among countries and regions. Disease Modelling Meta-Regression (DisMod-MR) 2.1 is employed to estimate disease incidence and prevalence. Death estimates are modeled via the Integrated Cause of Death Model (CODEm).⁹ Age-standardized asthma prevalence, mortality and Disability-Adjusted Life Year (DALYs) for Colombia are used in this paper. These estimates, together with their uncertainty intervals, were used to assess long-term trends and to place Colombia in comparative perspective with other countries, regions, and the global context.

Crude mortality data

To describe excess mortality of asthma for both sexes, all ages, during COVID-19 pandemic (2020 - 2021) and the available information on post-pandemic years (2022-2023) in Colombia we extracted data on mortality of asthma using the ICD-10 codes J45-J46, during 2015-2023 from the Vital Statistics (variable: C_BAS1 from the Non-fetal Deaths database) managed and published by the National Department of Statistics in Colombia (DANE, Departamento Administrativo Nacional de Estadisticas).^10,11 The underlying cause of death is understood as the disease or injury that started the succession of morbid events that directly led to death. These data represent observed deaths recorded in the national registration system and were used to calculate crude mortality rates and to examine recent changes in asthma mortality at the country level, particularly during the pandemic period. Unlike GBD estimates, these data are not age-standardized and do not incorporate modelling-based uncertainty intervals.

Trend characterization using joint regression model

Rates of age-standardized -mortality (ASMR), -prevalence (ASPR) and -DALYs (ASDR) were inputs to construct Joinpoint regression models and characterize epidemiological trends of asthma. We used the “Methodology for Characterizing Trends” of the National Cancer Institute of the United States¹² that uses Joinpoint Regression Program Version 5.0.2. (Statistical Research and Application Branch, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland, United States).¹³ The Joinpoint software uses statistical criteria to determine a) the fewest number of segments necessary to characterize a trend, b) where the segments begin and end; and c) the annual percent change (APC) for each segment (a linear trend on a log scale implies a constant APC) and the average annual percentage change (AAPC).¹⁴

Analyses of crude mortality

Crude mortality rates (CMR) for asthma were calculated. Excess mortality due to asthma was estimated by calculating the percentage increase in asthma deaths between the pandemic and pre-pandemic periods:

CMR for asthma were stratified by age, sex and geographical units. For subgroup comparisons, chi-square tests were used to analyse categorical variables (sex). CMR for each department (the second administrative division of Colombia) were described.

To compare asthma mortality rates between the pre-pandemic (2015–2019) and pandemic (2020–2021) periods, we fitted a Poisson regression model using annual asthma death counts as the outcome, period as the main predictor, and the logarithm of the annual population as an offset. This approach allowed us to estimate a rate ratio (RR) comparing mortality rates between periods while accounting for differences in population size across years.

Data visualization and software

All statistical analyses were conducted using Python (version 3.9) and Joinpoint Regression Program (version 5.0.2). Figures, including mortality trends and regional comparisons, were generated using matplotlib and seaborn. Geographic disparities in asthma mortality were visualized using choropleth maps generated in Python (version 3.9) with the geopandas and matplotlib libraries. Statistical significance was set at p < 0.05, and 95% confidence intervals (CIs) were reported where applicable.

GBD statistics for asthma between 1990 and 2021

In 2021, there were 260.4 million (95% UI: 227.2–297.9) of people living with asthma worldwide. The global ASPR for asthma was 3,300.8 (2,879.6–3,775.2) per 100,000 people. Also, in 2021, there were 436,1 thousand (95% UI 357,7–555,6) deaths of all ages and both sexes by asthma worldwide. The global ASMR for asthma in 2021 was 5.53 (4.53–7.04) per 100,000 people. Epidemiological trends for asthma in Colombia were like to global statistics, observing decreasing ASPR and ASMR from 1990 to 2021 (Table 1). The ASMR of Colombia [0.48 per 100, 000 (0.40-0.57)] is ten times lower than the global rate. Notoriously, the total percentage change of the ASMR in Colombia was more pronounced than the mean ASMR Central Latin America region (Figure 1 and Table 1). Colombia exhibited the lowest ASMR in this region in 2021 (Supplementary Table 1, Figure 1B), meanwhile Honduras showed the highest ASMR (2.86). The remaining countries ranked, in descending order, as Venezuela (1.32), Nicaragua (1.15), Panama (1.11), Mexico (0.93), and Costa Rica (0.92).

Joinpoint regression analysis results for Colombia and global statistics are shown in Figure 2 and Table 2. Significant and negative AAPC were observed, both, in Colombia (-1.5% 95%UI: -1.7 to -1.3) and worldwide (-0.7%, 95%CI: -0.9 to -0.6). Global statistics of asthma prevalence showed a significant decrease from 1990 to 2004, and then, from 2014 to 2021. In Colombia, a sharper but later decline was observed from 1995 to 2004 and then, in the 2015 to 2021 period (Figure 2A). Mortality also declined worldwide and in Colombia, with different dynamics. Globally, the highest reduction in ASMR was observed from 1995-2007, then, it kept significantly decreasing at a lower rate until 2021. In Colombia, two Joinpoints were detected, a declining slope from 1990 to 2004, and, then the highest decreasing period starting from 2004 to 2014 (Figure 2B). DALYs statistics also diminished along the observation window (1990-2021) being the AAPC of age standardized DALYs rate higher in Colombia than worldwide (Figure 2C).

Asthma mortality during COVID-19 pandemic in Colombia

To analyze the impact of COVID-19 pandemics on mortality rates, we compared 2020-2021 death registers with the death counts within the five-year period before pandemics. To describe changes in mortality during the COVID-19 pandemic, we compared national death records from 2020–2021 with those from the five-year pre-pandemic period (2015–2019). During 2015–2019, a total of 1,151,461 deaths from all causes were registered in Colombia, compared with 663,942 deaths in 2020–2021. For asthma specifically, 1,013 deaths were recorded during 2015–2019 and 641 during 2020–2021. The pooled crude asthma mortality rate increased from 0.43 per 100,000 population in the pre-pandemic period to 0.63 per 100,000 during the pandemic period (46.51% of increase). In a Poisson regression model using annual asthma death counts with population as an offset, the mortality rate during 2020–2021 was significantly higher than during 2015–2019 (rate ratio [RR] = 1.49; 95%CI: 1.35–1.64). In the subsequent post-pandemic years, the crude asthma mortality rate remained elevated at 0.61 per 100,000 in both 2022 and 2023.

Chocó, Bolívar, and Norte de Santander were the departments with the greatest increase in asthma CMR during COVID-19 (Supplementary Table 2, Figure 3). Since Vichada and Guainía had scarce asthma death registers in the two analyzed periods, they were excluded from comparisons.

Analysis of CMR among age groups (Figure 4) showed that the APC for 2020-2021 was higher in persons >65 years of age than younger individuals (48.9 vs. 36.3%). Table 3 shows all-cause and asthma mortality data for Colombia between 2015 to 2021 disaggregated by sex. CMR did not significantly differ between males and females.

Place of death

Most frequent asthma death locations in Colombia are hospitals and home (Supplementary Figure 1). Although during the last three decades, there have been a trend of reduction for deaths at home (-1.1% per year, ´<0.0001), and, conversely, a relative increase of hospital deaths (1.3% per year, p = <0.0001), during pandemics the dynamics of death locations showed a different pattern (Supplementary Figure 2); 63.8% of events were registered in hospitals for 2015-2019, but a significant reduction was observed for 2020-2021 (55.5%). An increase again to 60.4% was observed during 2022–2023. Deaths at home also increased in 2020-2021 with respect to 2015–2019.

This updated national assessment shows that asthma mortality in Colombia declined over the last three decades (1990–2021), consistent with regional and global patterns.¹ However, analyzes based on crude national mortality data indicate a substantial increase in asthma deaths during the COVID-19 period (2020–2021) compared with 2015–2019, without clear differences by sex. The excess burden was not evenly distributed across the country, with the highest increases concentrated in a small number of departments, and with a larger relative increase among individuals above 65 years.

Mortality from asthma in Colombia has decreased in the last three decades (1990–2021), finalizing the observation period as the country with lowest ASMR in the central America region. Previous studies for Colombia found that mortality decreased from 1974 to 1994, but it was still high at the end of this observation with a CMR of 1.6 per 100.000 inhabitants.¹⁵ Both, the ASMR modeled by GBD for 2021 [0.46 80.40 – 0.57)] and the CMR obtained from National Colombian statistics (0.63), coincide in a decrease trend of asthma mortality in the country.

Among the factors that may have contributed to this decline in asthma mortality are improvements in access to healthcare, broader availability of inhaled corticosteroids.^16,17 and advances in asthma management.¹⁶ Other countries that have faced important reductions of mortality are Brazil, due to inclusion of free inhaled corticosteroids for severe asthma patients.¹⁷ The expansion of health insurance coverage after the implementation of Law 100 of 1993 may have facilitated access to essential services and chronic disease treatment, providing a plausible context for the observed decline.¹⁸ However, our study did not directly assess these determinants, and these explanations should therefore be interpreted with caution. However, our study was not designed to directly evaluate the contribution of these health-system or therapeutic changes, and these interpretations should therefore be considered as plausible contextual explanations rather than causal inference.

The GBD analyses allow for international comparisons with a certain degree of certainty, but they include a wide margin of error in the modeling. This possibly reduces the ability to observe differences between years that are not as pronounced as the trends observed over the past 30 years and may have obscured the impact of COVID-19. For this reason, we decided to analyse raw mortality data at the country level, finding that during this period, more deaths from asthma were recorded than in previous years. Additionally, we confirmed in the records that COVID-19 was not listed as the second cause of death. There is controversy regarding the relationship between COVID-19 and asthma, but in general, the focus has been on determining whether asthma is a risk factor for developing more severe symptoms of this disease caused by SARS-CoV-2.¹⁹

A key methodological consideration is that the national mortality database and the GBD estimates are not directly comparable in absolute terms, as they reflect different epidemiological constructs. National mortality records provide observed deaths and crude mortality rates, which are appropriate for describing recent country-level changes, including those occurring during the COVID-19 period. By contrast, GBD estimates are model-based and yield age-standardized mortality rates with uncertainty intervals, allowing more robust comparisons over time and across settings by reducing the influence of differences in population age structure. Moreover, the GBD framework enabled us to place Colombia’s asthma mortality profile in relation to the Latin American region and to global patterns. For these reasons, both data sources were interpreted as complementary rather than interchangeable.

Our findings are compatible with the hypothesis that disruptions in access to routine asthma care and acute exacerbation management during lockdowns and health-system strain contributed to increased mortality among people with asthma.²⁰ Although pediatric respiratory infections and asthma exacerbations may have decreased in some contexts during lockdowns,²¹ reduced mobility and constrained services could have delayed urgent care for severe attacks in adults. The shift in place of death observed during the pandemic—with a higher proportion of deaths occurring at home and fewer in hospital—also supports the possibility of reduced or delayed access to facility-based care. However, as access to healthcare and use of health resources were not formally measured and compared in this study, our interpretations and explanations remain hypothetical. In the Latin American region, the direction and magnitude of pandemic-period changes in asthma mortality have not been consistently observed across data sources; for example, Brazilian analyses have reported increases or decreases of mortality depending on the data source used.^4,22,23

Notably, crude asthma mortality remained elevated in 2022–2023, suggesting that the impact of the pandemic may have extended beyond its acute phase. Several non-mutually exclusive explanations may account for this pattern. Persistent disruptions in routine asthma care, changes in healthcare utilization, and delayed presentation or treatment of severe exacerbations may have continued to affect outcomes after the most critical pandemic period. In addition, post-COVID respiratory sequelae could have contributed to a higher burden of respiratory symptoms and more difficult asthma control among survivors.²⁴ Previous studies have reported that dyspnea is a frequent long-term symptom after COVID-19,²⁵ including among patients with chronic respiratory diseases such as asthma and COPD,²⁶ and that individuals with asthma may be at increased risk of long-COVID manifestations compared with those without asthma.²⁷ Evidence from both international and Colombian populations also supports the persistence of respiratory symptoms after SARS-CoV-2 infection, with dyspnea being among the most commonly reported.²⁸

Among sociodemographic factors of importance in mortality is sex. In our analysis, we did not observe significant sex differences in mortality during the pandemic, but in pre-pandemic years, women tend to have higher mortality rates. Other countries such as Brazil²² and United States²⁹ have reported a higher mortality in women. About the geographical distribution, not all departments in the country showed the same increase in mortality, and the top three departments with the highest increase in deaths are in different regions and have varying levels of socioeconomical development, making it difficult to hypothesize which factors explain such differences. There are also weaknesses in the analyses when comparing crude mortality rates between departments, in addition to the fact that asthma-related deaths are relatively infrequent and likely suffer from significant underreporting in some areas of Colombia such as those Departments in the Amazon region.³⁰ Nevertheless, the descriptive nature of these analyses only allows us to suggest that asthma mortality trends were not homogeneous in Colombia during the pandemic.

This study has several limitations. First, GBD estimates are modelled and therefore depend on the quality and completeness of underlying data sources;³¹ uncertainty may be substantial, particularly for short time windows and for outcomes that are relatively infrequent. This may partly explain why the pandemic-related increase was not apparent in the modelled indicators. Second, comparisons of crude mortality between departments are vulnerable to variation in death certification quality, underreporting, and small numbers, especially in sparsely populated or resource-limited regions (e.g., parts of the Amazon).³⁰ Third, cause-of-death misclassification is possible; while we verified that COVID-19 was not recorded as a secondary cause on asthma death certificates, indirect effects of SARS-CoV-2 infection or coexisting chronic respiratory conditions cannot be fully excluded, particularly in older adults, where diagnostic overlap with other chronic obstructive diseases, including asthma–COPD overlap (ACO), may affect cause-of-death certification. Fourth, our ecological analyses cannot establish causality for the observed increase during 2020–2021, and unmeasured factors (e.g., changes in air pollution, healthcare utilization, medication adherence, or health-service reorganization) could have contributed. Finally, the comparison between pre- and pandemic periods was based on a short annual series. Therefore, these findings should be interpreted as descriptive evidence, rather than as a formal causal estimate of the effect of COVID-19.

This study has analyzed different sources of information to estimate the burden of asthma in Colombia during the last three decades. Such evidence is essential to design effective public health interventions, allocate resources appropriately, and tailor strategies to reduce disparities in access, diagnosis, and treatment. By strengthening local epidemiological knowledge, this study aims to support the formulation of data-driven policies that improve asthma management, enhance patients’ quality of life, and ultimately reduce the burden of asthma morbidity and mortality in Colombia.

Statements

Acknowledgements

We thank the Global Burden of Disease (GBD) collaborators and DANE (Colombia) for preparing and maintaining the public databases that made access to data for these secondary analyses possible.

Conflict of interest statement

The authors declare that they have no known competing financial interests or personal relationships that could have appeared to influence the work reported in this paper.

Funding source

This study did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors. The authors conducted this research as part of their academic duties as faculty members of the Universidad de Cartagena, without receiving additional financial support beyond their institutional salaries. The funding institution had no role in the study design; in the collection, analysis, or interpretation of data; in the writing of the report; or in the decision to submit the article for publication.

Ethical responsibilities

This study was based exclusively on the secondary analysis of official national databases that are publicly available or accessed through institutional authorization and contain anonymized, de-identified information. No direct contact with human participants occurred, and no identifiable personal data were accessed. In accordance with applicable regulations and institutional policies, this type of analysis does not constitute human subjects research requiring review and approval by an ethics committee/Institutional Review Board; therefore, formal ethics approval was not required.

Author contributions

NA conceptualized the study and led the design of the analytical approach. JZ and NA conducted the data analysis and drafted the initial manuscript. LC critically revised the manuscript, contributed to the writing of the discussion, and supported the design of specific analyses. All authors reviewed and approved the final version of the manuscript.

Key references

• GBD 2021 Asthma and Allergic Diseases Collaborators. Global, regional, and national burden of asthma and atopic dermatitis, 1990-2021, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Respir Med 2025; 13: 425-46. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(25)00003-7.
• Pizzichini MMM, Cruz ÁA, Pizzichini E. Is asthma mortality decreasing or increasing in Brazil? The burden of proof. J Bras Pneumol 2024; 50: e20240355. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20240355.
• Wang L, Foer D, Zhang Y, Karlson EW, et al. Post-Acute COVID-19 Respiratory Symptoms in Patients With Asthma: An Electronic Health Records-Based Study. J Allergy Clin Immunol Pract 2023; 11: 825-835.e3. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2022.12.003.

Permissions

All figures and paintings are original.

El asma sigue siendo una causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, aunque las tendencias epidemiológicas han cambiado en las últimas dos décadas.¹ En 2021, se estimó que 260 millones (IU 95% 227–298) de personas vivían con asma a nivel mundial.² Al mismo tiempo, la mortalidad por asma estandarizada por edad ha disminuido en muchos entornos, lo que probablemente refleja mejoras en el diagnóstico, el acceso a la atención y la implementación de estrategias de control del asma. Según el estudio Carga Global de Enfermedad (GBD), la tasa mundial de mortalidad por asma estandarizada por edad disminuyó de 8,6 por 100.000 en 1990 a 5,96 por 100.000 en 2019.¹ Sin embargo, estas mejoras no han ocurrido de manera uniforme, y la mortalidad por asma sigue estando desproporcionadamente concentrada en los países de ingresos bajos y medios, donde el subdiagnóstico y el tratamiento inadecuado continúan siendo desafíos importantes.³

En América Latina, la mortalidad por asma muestra una marcada heterogeneidad entre los países, con diferencias no solo en las tasas de prevalencia y mortalidad, sino también en la calidad y confiabilidad de los sistemas de reporte de defunciones. En consecuencia, las estimaciones publicadas a veces arrojan resultados contradictorios según la fuente de datos utilizada.⁴

La pandemia de COVID-19 fue un periodo de impacto notable en la salud humana, causando un exceso de mortalidad significativo en todo el mundo^5,6 y también pudo haber afectado la mortalidad por asma a través de múltiples vías, incluyendo interrupciones en el acceso a la atención de rutina, reducción en la utilización de cuidados de emergencia y cambios en la organización de los servicios de salud. Sin embargo, el impacto específico de la pandemia en la mortalidad por asma a nivel nacional y mundial no ha sido bien caracterizado. La mayoría de los estudios previos sobre asma y COVID-19 se han centrado en si el asma preexistente modifica el riesgo de infección por SARS-CoV-2 o los resultados graves de COVID-19, en lugar de si el periodo de la pandemia alteró la mortalidad por el asma en sí misma.^7,8

El impacto específico de la COVID-19 en las tasas mundiales o nacionales de mortalidad por asma no ha sido evaluado previamente. En este estudio, nos propusimos describir las tendencias de la carga del asma en Colombia de 1990 a 2021 utilizando tasas estandarizadas por edad de prevalencia, mortalidad y AVAD mediante regresión Joinpoint, y analizamos el impacto de la pandemia de COVID-19 (2020-2021) en la mortalidad por asma. La actualización y el análisis de los datos nacionales de mortalidad por asma es, por lo tanto, crucial para comprender la dinámica actual de la enfermedad e identificar los factores a nivel poblacional que contribuyen a su persistencia.

Fuente de datos

Carga global de enfermedad

Los datos sobre la carga mundial del asma (1990-2021) se extrajeron del conjunto de datos del GBD 2021, utilizando una herramienta de recursos de acceso público (https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/) gestionada por el Instituto de Métrica y Evaluación de la Salud (IHME) de la Universidad de Washington.⁹ El GBD utiliza datos de registros vitales y vigilancia de la base de datos de causas de muerte, revisiones de literatura, datos de encuestas y algunos datos de reclamaciones nacionales para modelar la morbilidad y la mortalidad, obtener valores estandarizados por edad y hacer que las tasas sean comparables entre países y regiones. Se emplea el Modelado de Enfermedades por Metarregresión (DisMod-MR) 2.1 para estimar la incidencia y prevalencia de la enfermedad. Las estimaciones de muerte se modelan a través del Modelo Integrado de Causas de Muerte (CODEm).⁹ En este artículo se utilizan la prevalencia de asma, la mortalidad y los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) estandarizados por edad para Colombia. Estas estimaciones, junto con sus intervalos de incertidumbre, se utilizaron para evaluar las tendencias a largo plazo y situar a Colombia en una perspectiva comparativa con otros países, regiones y el contexto global.

Datos de mortalidad cruda

Para describir el exceso de mortalidad por asma para ambos sexos y todas las edades durante la pandemia de COVID-19 (2020-2021) y la información disponible sobre los años pospandemia (2022-2023) en Colombia, extrajimos datos sobre la mortalidad por asma utilizando los códigos CIE-10 J45-J46, durante 2015-2023 de las Estadísticas Vitales (variable: C_BAS1 de la base de datos de Defunciones No Fetales) gestionada y publicada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística en Colombia (DANE).^10,11 La causa básica de defunción se entiende como la enfermedad o lesión que inició la cadena de eventos patológicos que condujeron directamente a la muerte. Estos datos representan las muertes observadas registradas en el sistema nacional de registro y se utilizaron para calcular las tasas brutas de mortalidad y para examinar los cambios recientes en la mortalidad por asma a nivel de país, particularmente durante el periodo de la pandemia. A diferencia de las estimaciones del GBD, estos datos no están estandarizados por edad y no incorporan intervalos de incertidumbre basados en modelos.

Caracterización de tendencias mediante el modelo de regresión joinpoint

Las tasas de mortalidad (ASMR), prevalencia (ASPR) y AVAD (ASDR) estandarizadas por edad fueron los insumos para construir modelos de regresión Joinpoint y caracterizar las tendencias epidemiológicas del asma. Utilizamos la “Metodología para la Caracterización de Tendencias” del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos¹² que utiliza el Programa de Regresión Joinpoint Versión 5.0.2. (Rama de Investigación y Aplicación Estadística, Instituto Nacional del Cáncer, Bethesda, Maryland, Estados Unidos).¹³ El software Joinpoint utiliza criterios estadísticos para determinar a) el número mínimo de segmentos necesarios para caracterizar una tendencia, b) dónde comienzan y terminan los segmentos; y c) el cambio porcentual anual (APC) para cada segmento (una tendencia lineal en una escala logarítmica implica un APC constante) y el cambio porcentual anual promedio (AAPC).¹⁴

Análisis de la mortalidad bruta

Se calcularon las tasas brutas de mortalidad (TBM) por asma. El exceso de mortalidad debido al asma se estimó calculando el incremento porcentual de las muertes por asma entre el periodo de pandemia y el prepandemia:

Las TBM por asma se estratificaron por edad, sexo y unidades geográficas. Para las comparaciones de subgrupos, se utilizaron pruebas de chi-cuadrado para analizar variables categóricas (sexo). Se describieron las TBM para cada departamento (la segunda división administrativa de Colombia).

Para comparar las tasas de mortalidad por asma entre los periodos prepandemia (2015-2019) y pandemia (2020-2021), ajustamos un modelo de regresión de Poisson utilizando el recuento anual de muertes por asma como resultado, el periodo como predictor principal y el logaritmo de la población anual como compensación (offset). Este enfoque nos permitió estimar una razón de tasas (RR) comparando las tasas de mortalidad entre periodos, teniendo en cuenta las diferencias en el tamaño de la población a lo largo de los años.

Visualización de datos y software

Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando Python (versión 3.9) y el Programa de Regresión Joinpoint (versión 5.0.2). Las figuras, incluyendo las tendencias de mortalidad y las comparaciones regionales, se generaron utilizando matplotlib y seaborn. Las disparidades geográficas en la mortalidad por asma se visualizaron mediante mapas de coropletas generados en Python (versión 3.9) con las librerías geopandas y matplotlib. La significación estadística se estableció en p < 0,05, y se informaron intervalos de confianza (IC) del 95% cuando fue aplicable.

Estadísticas del GBD para el asma entre 1990 y 2021

En 2021, había 260,4 millones (UI 95%: 227,2–297,9) de personas viviendo con asma en todo el mundo. La ASPR mundial para el asma fue de 3.300,8 (2.879,6–3.775,2) por cada 100.000 personas. Además, en 2021, se produjeron 436,1 mil (UI 95%: 357,7–555,6) muertes por asma de todas las edades y ambos sexos en todo el mundo. La ASMR mundial para el asma en 2021 fue de 5,53 (4,53–7,04) por cada 100.000 personas. Las tendencias epidemiológicas del asma en Colombia fueron similares a las estadísticas mundiales, observándose una disminución de la ASPR y la ASMR de 1990 a 2021 (Tabla 1). La ASMR de Colombia [0,48 por 100.000 (0,40-0,57)] es diez veces inferior a la tasa mundial. Es notable que el cambio porcentual total de la ASMR en Colombia fue más pronunciado que la ASMR media de la región de América Latina Central (Figura 1 y Tabla 1). Colombia presentó la ASMR más baja de esta región en 2021 (Tabla suplementaria 1, Figura 1B), mientras que Honduras mostró la ASMR más alta (2,86). Los países restantes se clasificaron, en orden descendente, como Venezuela (1,32), Nicaragua (1,15), Panamá (1,11), México (0,93) y Costa Rica (0,92).

Los resultados del análisis de regresión Joinpoint para Colombia y las estadísticas mundiales se muestran en la Figura 2 y la Tabla 2. Se observaron AAPC significativas y negativas tanto en Colombia (−1,5% IC95%: −1,7 a −1,3) como a nivel mundial (−0,7%, IC95%: −0,9 a −0,6). Las estadísticas mundiales de prevalencia de asma mostraron una disminución significativa de 1990 a 2004, y luego, de 2014 a 2021. En Colombia, se observó una disminución más marcada pero posterior, desde 1995 hasta 2004 y luego, en el periodo de 2015 a 2021 (Figura 2A). La mortalidad también disminuyó a nivel mundial y en Colombia, con dinámicas diferentes. A nivel mundial, la mayor reducción de la ASMR se observó de 1995 a 2007; luego, siguió disminuyendo significativamente a un ritmo menor hasta 2021. En Colombia, se detectaron dos joinpoints: una pendiente descendente de 1990 a 2004 y, posteriormente, el periodo de mayor descenso desde 2004 hasta 2014 (Figura 2B). Las estadísticas de AVAD también disminuyeron a lo largo de la ventana de observación (1990-2021), siendo el AAPC de la tasa de AVAD estandarizada por edad mayor en Colombia que a nivel mundial (Figura 2C).

Mortalidad por asma durante la pandemia de COVID-19 en Colombia

Para analizar el impacto de la pandemia de COVID-19 en las tasas de mortalidad, comparamos los registros de defunciones de 2020-2021 con los recuentos de defunciones del periodo de cinco años anterior a la pandemia (2015–2019). Durante 2015–2019, se registraron un total de 1.151.461 muertes por todas las causas en Colombia, en comparación con 663.942 muertes en 2020–2021. Específicamente para el asma, se registraron 1.013 muertes durante 2015–2019 y 641 durante 2020–2021. La tasa bruta combinada de mortalidad por asma aumentó de 0,43 por 100.000 habitantes en el periodo prepandémico a 0,63 por 100.000 durante el periodo de la pandemia (un aumento del 46,51%). En un modelo de regresión de Poisson que utilizó los recuentos anuales de muertes por asma con la población como compensación (offset), la tasa de mortalidad durante 2020–2021 fue significativamente mayor que durante 2015–2019 (razón de tasas [RR] = 1,49; IC95%: 1,35–1,64). En los años posteriores a la pandemia, la tasa bruta de mortalidad por asma se mantuvo elevada en 0,61 por 100.000 tanto en 2022 como en 2023.

Chocó, Bolívar y Norte de Santander fueron los departamentos con el mayor aumento en la TBM por asma durante la COVID-19 (Tabla suplementaria 2, Figura 3). Dado que Vichada y Guainía tuvieron escasos registros de defunciones por asma en los dos periodos analizados, fueron excluidos de las comparaciones.

El análisis de la TBM entre los grupos de edad (Figura 4) mostró que el APC para 2020-2021 fue mayor en personas >65 años que en individuos más jóvenes (48,9 frente a 36,3%). La Tabla 3 muestra los datos de mortalidad por todas las causas y por asma en Colombia entre 2015 y 2021 desglosados por sexo. La TBM no difirió significativamente entre hombres y mujeres.

Lugar de fallecimiento

Las ubicaciones más frecuentes de muerte por asma en Colombia son los hospitales y el hogar (Figura suplementaria 1). Aunque durante las últimas tres décadas ha habido una tendencia de reducción de las muertes en el hogar (−1,1% por año, p <0,0001) y, por el contrario, un aumento relativo de las muertes hospitalarias (1,3% por año, p <0,0001), durante la pandemia la dinámica de los lugares de muerte mostró un patrón diferente (Figura suplementaria 2); el 63,8% de los eventos se registraron en hospitales entre 2015-2019, pero se observó una reducción significativa para 2020-2021 (55,5%). Se observó un nuevo aumento hasta el 60,4% durante 2022–2023. Las muertes en el hogar también aumentaron en 2020-2021 con respecto a 2015–2019.

Esta evaluación nacional actualizada muestra que la mortalidad por asma en Colombia disminuyó en las últimas tres décadas (1990–2021), en consonancia con los patrones regionales y mundiales.¹ Sin embargo, los análisis basados en datos brutos de mortalidad nacional indican un aumento sustancial de las muertes por asma durante el periodo de la COVID-19 (2020–2021) en comparación con 2015–2019, sin diferencias claras por sexo. La carga excesiva no se distribuyó de manera uniforme en todo el país, concentrándose los mayores aumentos en un pequeño número de departamentos, y con un aumento relativo mayor entre las personas mayores de 65 años.

La mortalidad por asma en Colombia ha disminuido en las últimas tres décadas (1990–2021), finalizando el periodo de observación como el país con la ASMR más baja en la región de América Central. Estudios previos en Colombia encontraron que la mortalidad disminuyó de 1974 a 1994, pero seguía siendo alta al final de esta observación, con una TBM de 1,6 por 100.000 habitantes.¹⁵ Tanto la ASMR modelada por el GBD para 2021 [0,46 (0,40 – 0,57)] como la TBM obtenida de las estadísticas nacionales colombianas (0,63), coinciden en una tendencia a la baja de la mortalidad por asma en el país.

Entre los factores que pueden haber contribuido a esta disminución en la mortalidad por asma se encuentran las mejoras en el acceso a la atención médica, una mayor disponibilidad de corticosteroides inhalados^16,17 y los avances en el manejo del asma.¹⁶ Otros países que han enfrentado reducciones importantes de la mortalidad son Brasil, debido a la inclusión de corticosteroides inhalados gratuitos para pacientes con asma grave.¹⁷ La expansión de la cobertura del seguro médico tras la implementación de la Ley 100 de 1993 puede haber facilitado el acceso a servicios esenciales y al tratamiento de enfermedades crónicas, proporcionando un contexto plausible para la disminución observada.¹⁸ Sin embargo, nuestro estudio no evaluó directamente estos determinantes, por lo que estas interpretaciones deben considerarse explicaciones contextuales plausibles más que inferencias causales.

Los análisis del GBD permiten realizar comparaciones internacionales con cierto grado de certeza, pero incluyen un amplio margen de error en el modelado. Esto posiblemente reduce la capacidad de observar diferencias entre años que no son tan pronunciadas como las tendencias observadas en los últimos 30 años y puede haber oscurecido el impacto de la COVID-19. Por esta razón, decidimos analizar los datos brutos de mortalidad a nivel nacional, encontrando que durante este periodo se registraron más muertes por asma que en años anteriores. Además, confirmamos en los registros que la COVID-19 no aparecía como segunda causa de muerte. Existe controversia respecto a la relación entre la COVID-19 y el asma, pero, en general, el enfoque se ha centrado en determinar si el asma es un factor de riesgo para desarrollar síntomas más graves de esta enfermedad causada por el SARS-CoV-2.¹⁹

Una consideración metodológica clave es que la base de datos nacional de mortalidad y las estimaciones del GBD no son directamente comparables en términos absolutos, ya que reflejan construcciones epidemiológicas diferentes. Los registros nacionales de mortalidad proporcionan muertes observadas y tasas brutas de mortalidad, que son apropiadas para describir cambios recientes a nivel de país, incluidos los ocurridos durante el periodo de COVID-19. Por el contrario, las estimaciones del GBD se basan en modelos y arrojan tasas de mortalidad estandarizadas por edad con intervalos de incertidumbre, lo que permite comparaciones más robustas a lo largo del tiempo y entre entornos al reducir la influencia de las diferencias en la estructura de edad de la población. Además, el marco del GBD nos permitió situar el perfil de mortalidad por asma de Colombia en relación con la región latinoamericana y los patrones globales. Por estas razones, ambas fuentes de datos se interpretaron como complementarias en lugar de intercambiables.

Nuestros hallazgos son compatibles con la hipótesis de que las interrupciones en el acceso a la atención rutinaria del asma y al manejo de las exacerbaciones agudas durante los confinamientos y la presión sobre el sistema de salud contribuyeron al aumento de la mortalidad entre las personas con asma.²⁰ Aunque las infecciones respiratorias pediátricas y las exacerbaciones del asma pueden haber disminuido en algunos contextos durante los confinamientos,²¹ la movilidad reducida y la limitación de los servicios podrían haber retrasado la atención urgente para ataques graves en adultos. El cambio en el lugar de fallecimiento observado durante la pandemia —con una mayor proporción de muertes ocurriendo en el hogar y menos en el hospital— también respalda la posibilidad de un acceso reducido o retrasado a la atención en centros de salud. Sin embargo, como el acceso a la atención médica y el uso de recursos de salud no se midieron ni compararon formalmente en este estudio, nuestras interpretaciones y explicaciones siguen siendo hipotéticas. En la región latinoamericana, la dirección y magnitud de los cambios en la mortalidad por asma durante el periodo de pandemia no se han observado de manera consistente en todas las fuentes de datos; por ejemplo, los análisis brasileños han reportado aumentos o disminuciones de la mortalidad dependiendo de la fuente de datos utilizada.^4,22,23

Notablemente, la mortalidad bruta por asma se mantuvo elevada en 2022–2023, lo que sugiere que el impacto de la pandemia puede haberse extendido más allá de su fase aguda. Varias explicaciones no mutuamente excluyentes pueden explicar este patrón. Las interrupciones persistentes en la atención rutinaria del asma, los cambios en la utilización de la atención médica y la presentación o el tratamiento retrasado de las exacerbaciones graves pueden haber seguido afectando los resultados después del periodo pandémico más crítico. Además, las secuelas respiratorias post-COVID podrían haber contribuido a una mayor carga de síntomas respiratorios y un control del asma más difícil entre los supervivientes.²⁴ Estudios previos han informado que la disnea es un síntoma frecuente a largo plazo después de la COVID-19,²⁵ incluso entre pacientes con enfermedades respiratorias crónicas como asma y EPOC,²⁶ y que las personas con asma pueden tener un mayor riesgo de manifestaciones de long-COVID en comparación con aquellos sin asma.²⁷ La evidencia de poblaciones tanto internacionales como colombianas también respalda la persistencia de síntomas respiratorios después de la infección por SARS-CoV-2, siendo la disnea uno de los más reportados.²⁸

Entre los factores sociodemográficos de importancia en la mortalidad se encuentra el sexo. En nuestro análisis, no observamos diferencias significativas de sexo en la mortalidad durante la pandemia, pero en los años prepandémicos, las mujeres tienden a tener tasas de mortalidad más altas. Otros países como Brasil²² y Estados Unidos²⁹ han reportado una mayor mortalidad en mujeres. Sobre la distribución geográfica, no todos los departamentos del país mostraron el mismo aumento en la mortalidad, y los tres departamentos con el mayor aumento de muertes se encuentran en diferentes regiones y tienen niveles variables de desarrollo socioeconómico, lo que dificulta hipotetizar qué factores explican tales diferencias. También existen debilidades en los análisis al comparar las tasas brutas de mortalidad entre departamentos, además del hecho de que las muertes relacionadas con el asma son relativamente infrecuentes y probablemente sufren de un subregistro significativo en algunas áreas de Colombia, como los departamentos en la región amazónica.³⁰ No obstante, la naturaleza descriptiva de estos análisis solo nos permite sugerir que las tendencias de mortalidad por asma no fueron homogéneas en Colombia durante la pandemia.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, las estimaciones del GBD son modeladas y, por lo tanto, dependen de la calidad y la integridad de las fuentes de datos subyacentes;³¹ la incertidumbre puede ser sustancial, particularmente para ventanas de tiempo cortas y para resultados que son relativamente infrecuentes. Esto puede explicar en parte por qué el aumento relacionado con la pandemia no fue aparente en los indicadores modelados. En segundo lugar, las comparaciones de la mortalidad bruta entre departamentos son vulnerables a la variación en la calidad de la certificación de defunciones, el subregistro y los números pequeños, especialmente en regiones escasamente pobladas o con recursos limitados (por ejemplo, partes del Amazonas).³⁰ En tercer lugar, es posible una clasificación errónea de la causa de muerte; aunque verificamos que la COVID-19 no se registró como causa secundaria en los certificados de defunción por asma, no se pueden descartar por completo los efectos indirectos de la infección por SARS-CoV-2 o las afecciones respiratorias crónicas coexistentes, particularmente en adultos mayores, donde la superposición diagnóstica con otras enfermedades obstructivas crónicas, incluida la superposición asma-EPOC (ACO), puede afectar la certificación de la causa de muerte. En cuarto lugar, nuestros análisis ecológicos no pueden establecer causalidad para el aumento observado durante 2020–2021, y factores no medidos (por ejemplo, cambios en la contaminación del aire, la utilización de la atención médica, la adherencia a la medicación o la reorganización de los servicios de salud) podrían haber contribuido. Finalmente, la comparación entre los periodos prepandémico y pandémico se basó en una serie anual corta. Por lo tanto, estos hallazgos deben interpretarse como evidencia descriptiva, en lugar de una estimación causal formal del efecto de la COVID-19.

Este estudio ha analizado diferentes fuentes de información para estimar la carga del asma en Colombia durante las últimas tres décadas. Dicha evidencia es esencial para diseñar intervenciones de salud pública eficaces, asignar recursos de manera apropiada y adaptar estrategias para reducir las disparidades en el acceso, diagnóstico y tratamiento. Al fortalecer el conocimiento epidemiológico local, este estudio tiene como objetivo apoyar la formulación de políticas basadas en datos que mejoren el manejo del asma, optimicen la calidad de vida de los pacientes y, en última instancia, reduzcan la carga de morbilidad y mortalidad por asma en Colombia.